Candidater

Demande d'inscription

Master en Chirurgie Hépato-Bilio-Pancréatique (12 mois). Le programme s'adresse aux chirurgiens justifiant de six années d'expérience après le diplôme de médecine. Remplissez le formulaire en ligne, ou téléchargez-le pour l'imprimer.

Informations personnelles

Nom *

Prénom *

Sexe Homme Femme

Date de naissance *

Lieu de naissance

Pays de naissance

Âge

Citoyenneté *

Langue maternelle

Statut marital Célibataire Marié(e)

Nombre d'enfants

Âge(s)

Adresse - domicile

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Téléphone

E-mail *

Mobile

Adresse - hôpital

Adresse de l'hôpital

Département / Service

Code postal

Ville

Pays

Téléphone

E-mail

Diplôme de médecine

Pays

Lieu

Date

Formation (résident, post-résident…)

Poste actuel

Décrivez votre poste actuel et vos responsabilités

Formations complémentaires (déjà effectuées, de la plus récente à la plus ancienne)

Publications & affiliations

Vos publications

Affiliations à des organisations professionnelles

Financement du Master

Disposez-vous d'une bourse ? Oui Non

Origine du financement Gouvernement Hôpital Université Autres

Précisez

Motivation *

Expliquez pourquoi vous souhaitez rejoindre ce Master, vos domaines de spécialisation visés, et présentez-vous

Pièces jointes (PDF, Word ou images - 10 Mo max par fichier)

Les champs marqués * sont obligatoires.

Demande d'inscription

Candidature bien reçue.